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ご予約フォーム

下記の予約フォームに必要事項をご記入頂きお申し込み下さい。このフォームでは４名様までのお申し込みが可能です。 なお、ご予約は、お電話・メール・FAXでも受け付けております。

内容を送信いただくと、お客様の元へ自動返信で、お申し込み受付完了のメールが届きます。
※自動返信のメールが届いた段階では、まだ正式なご予約完了ではありませんのでご注意下さい。
※お申込み受付完了から２日以内に、改めてご予約完了のご連絡をさせていただきます。

※<メールを送信しました>といった画面になっても、自動返信のメールが届かない場合は、当店にも、このご予約フォームのメールは届いておりません。 ご記入のメールアドレスが正しくない可能性があります。
※５名様以上のお申し込みは、お手数ですが別途お問い合わせ下さい。

代表者氏名
郵便番号・住所
携帯電話
メールアドレス
性別 男性 女性
生年月日・年齢 西暦 年 月 日 　　満歳
参加希望日 年 月 日
ご到着日 年 月 日 　　 便
ご出発日 年 月 日 　　 便
参加コース
経験本数
（ライセンスをお持ちの方）		 経験本数本
最後にダイビングを行った年月 年 月
ご宿泊ホテル名
器材レンタルの有無 全部レンタル レンタルしない 度付きマスク 度なしマスク
BCD レギュレーター ウェトスーツ ブーツ フィン
サイズ
（レンタル希望の方のみ） 		身長(cm) 体重(Kg) 足のサイズ(cm)
視力とコンタクトの有・無
その他ご質問

ご同行者様分　１人目　記入欄

お名前
性別 男性 女性
生年月日・年齢 西暦年 月 日 　　満歳
参加コース
経験本数
（ライセンスをお持ちの方）		 経験本数本
最後にダイビングを行った年月 年 月
器材レンタルの有無 全部レンタル レンタルしない 度付きマスク 度なしマスク
BCD レギュレーター ウェトスーツ ブーツ フィン
サイズ
（レンタル希望の方のみ） 		身長(cm) 体重(Kg) 足のサイズ(cm)
視力とコンタクトの有・無

ご同行者様分　２人目　記入欄

お名前
性別 男性 女性
生年月日・年齢 西暦年 月 日 　　満歳
参加コース
経験本数
（ライセンスをお持ちの方）		 経験本数本
最後にダイビングを行った年月 年 月
器材レンタルの有無 全部レンタル レンタルしない 度付きマスク 度なしマスク
BCD レギュレーター ウェトスーツ ブーツ フィン
サイズ
（レンタル希望の方のみ） 		身長(cm) 体重(Kg) 足のサイズ(cm)
視力とコンタクトの有・無

ご同行者様分　３人目　記入欄

お名前
性別 男性 女性
生年月日・年齢 西暦年 月 日 　　満歳
参加コース
経験本数
（ライセンスをお持ちの方）		 経験本数本
最後にダイビングを行った年月 年 月
器材レンタルの有無 全部レンタル レンタルしない 度付きマスク 度なしマスク
BCD レギュレーター ウェトスーツ ブーツ フィン
サイズ
（レンタル希望の方のみ） 		身長(cm) 体重(Kg) 足のサイズ(cm)
視力とコンタクトの有・無